陈某，男，31岁

初诊时间：2024年4月8日

主诉：反复胸闷不适1年余。

现病史：患者1年余前无明显诱因出现胸闷不适，反复迁延，平素易焦虑，情绪波动则症状加重，甚则胸部隐痛，运动后易诱发，伴神疲乏力、头晕、偶有心悸、寐差、大便偏溏，纳食一般。多次中药调治，症状时有起伏，病程缠绵。

辰下症见：胸闷，焦虑，性情急躁，神疲乏力，舌红，苔白，脉弦。

既往史：既往体健，无重大器质性疾病史。

西医诊断：神经官能症、焦虑状态

中医诊断：郁证肝郁脾虚证

治法：疏肝解郁，健脾安神。

处方：小柴胡汤加减

柴胡6g黄芩12g姜半夏10g灵芝12g

炙甘草15g桂枝10g黄连5g丝瓜络10g

郁金10g青皮6g蝉衣6g

×7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

嘱调畅情志，规律作息，适度运动，忌生冷油腻。

二诊：2024年4月16日

胸闷加重，伴隐痛，运动后明显，焦虑仍著，纳寐可，二便欠调，舌红脉弦。考虑肝气不舒、胸阳不振，予前方加减，增强理气通阳、宽胸解郁之力。

处方：

柴胡6g黄芩15g灵芝8g炙甘草15g

桂枝10g黄连6g郁金10g厚朴10g

苏叶6g 茯苓10g丝瓜络6g蝉衣6g

×7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

三诊：2024年4月23日

胸闷减轻，仍有头晕、神疲乏力，舌红。守疏肝健脾之法，调整方药，健脾益气、清利头目，继服7剂。

处方：

黄连6g黄芩10g姜半夏10g桂枝10g

灵芝10g蝉衣6g苦参5g砂仁6g

前胡6g桔梗6g

四诊：2024年5月1日

胸闷隐痛复作，情志诱发，伴乏力、头晕、恶心、眠差，二便调，脉细舌红。加重疏肝理气、养心安神，予3剂。

处方：柴胡10g黄芩20g灵芝8g炙甘草15g桂枝10g

黄连5g郁金10g丝瓜络10g灵芝12g

葛根15g蝉衣6g

五诊：2024年5月24日

胸闷好转，舌红转淡，大便偏溏，纳眠可。证以脾虚为主，减疏肝之品，加重健脾益气，前方加砂仁6g,继服4剂。

六诊：2024年5月30日

胸闷缓解，性情急躁则复发，伴恶心、晨起眼睑不适，舌红。考虑肝郁脾虚、中阳亏虚，予疏肝健脾、温通心阳、宁心安神，继服7剂。

处方：

柴胡10g黄芩15g前胡10g桂枝10g

茯神12g郁金10g炙甘草15g桂枝10g

石斛10g合欢10g青皮5g蝉衣6g

七诊：2024年6月18日

胸闷缓解，大便偏溏，眠可，舌红。以健脾益气为主，佐以疏肝安神，继服7剂。

处方：

党参20g厚朴6g合欢10g茯苓12g

黄连6g葛根15g灵芝5g

八诊：2024年6月25日

胸闷减轻，偶伴耳鸣、手麻、心悸，舌红。加重升阳通络、养心安神，配合营养心肌西药，继服7剂。

处方：

①黄连6g黄芩10g姜半夏10g

桂枝10g灵芝10g蝉衣6g砂仁6g

葛根30g郁金10g灵芝6g蝉衣6g

×7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

②辅酶Q10 20mg qd×30天

九诊：2024年7月9日

胸闷缓解，心悸明显，大便偏溏，舌红。证属气虚，以益气健脾、养心安神为主，前方加党参20g,继服7剂。配合西药予谷维素片调节植物神经功能。

十诊：2024年9月19日

情绪诱发胸闷加重，舌红。加重疏肝清心、养阴安神，前方加百合30g、桑叶6g

继服7剂。

十一诊：2024年10月08日

胸闷减轻，大便偏溏，疲乏改善，舌红。予疏肝健脾、通阳益气、巩固调理，继服7剂。

处方：

党参20g厚朴6g桂枝5g茯苓12g

黄连6g灵芝5g郁金6g

按：“郁证”多由情志不舒、气机郁滞所致，以胸闷、烦躁、焦虑、善太息、脘痞乏力、寐差为主要表现。本案患者长期情志失调、肝气郁结，疏泄失常，气机不畅，胸阳不展，故胸闷隐痛、急躁焦虑；肝病传脾，脾失健运，故神疲乏力、大便偏溏，属肝郁脾虚、胸阳不振之证。

本病病位在肝、脾、心，病性以虚实夹杂为主，肝郁为本，脾虚、气滞、胸阳不振为标。治疗以疏肝解郁、健脾益气、通阳安神为大法，选用小柴胡汤为主方，随证加减。方中柴胡、黄芩、郁金、青皮疏肝解郁、理气宽胸；桂枝通阳散结、舒展胸阳；灵芝、茯神、合欢养心安神；党参健脾益气；丝瓜络、蝉衣通络解郁；黄连清心除烦。全方肝脾同调、心胃兼顾，疏肝而不伤脾，健脾而不壅滞，通阳而不伤阴，安神而不滋腻。

全程随证施治，标本兼顾，注重情志调理，使肝气条达、脾气健运、胸阳舒展、心神安宁，郁证自解，充分体现中医辨证论治、整体调治的优势。