黄某某，女，46岁，就诊日期：2019年11月4日主诉：下肢微肿3个月。

现病史：患者3个月前开始出现下肢微肿，逐渐加重，伴体倦乏力，饮食尚可，大便干结3天一行，小便正常。刻下症：下肢微肿，体倦乏力，大便干结，舌红苔薄白，脉细数。

体格检查：无特殊。

辅助检查：无。

初步诊断：水肿（脾虚湿困证）

辨证分析：脾主运化，脾虚则水湿不运，泛溢肌肤，故见下肢微肿；脾虚气血生化不足，故体倦乏力；脾虚津液输布失常，肠道失润，故大便干结；舌红苔薄白、脉细数为脾虚湿困之象。

治法：健脾益气，利水消肿。

处方：

黄芪15g，大腹皮12g，石韦10g，木瓜10g，白术10g，茯苓10g，泽泻10g，车前子10g（包煎），火麻仁12g，陈皮10g，枳壳10g。

用法：5剂，水煎服，每日1剂。另嘱患者注意休息，避免劳累，饮食清淡，忌食辛辣油腻。

二诊（2020-03-16）

病情变化：服药后下肢微肿减轻，体倦乏力好转，大便仍干结，3天一行，小便正常，舌红苔薄白，脉细数。

辨证分析：脾虚湿困渐解，然肠道津液仍不足，故大便干结未愈。

治法：守前方加减，加强润肠通便之力。

处方调整：

前方去石韦、木瓜，加生地15g，玄参12g，麦冬12g，当归10g，白芍12g，川芎6g。

用法：5剂，水煎服，每日1剂。

按语

本案患者以“下肢微肿”为主症，结合体倦乏力、大便干结等表现，辨证为脾虚湿困证。脾虚则水湿不运，泛溢肌肤，故见下肢微肿；脾虚气血生化不足，故体倦乏力；脾虚津液输布失常，肠道失润，故大便干结。初诊以黄芪皮、大腹皮、白术、茯苓等健脾益气、利水消肿，火麻仁、陈皮、枳壳润肠通便。二诊时下肢微肿减轻，体倦乏力好转，然大便仍干结，故加生地、玄参、麦冬、当归、白芍、川芎以滋阴养血、润肠通便。全案紧扣“脾虚湿困”病机，随证加减，疗效显著。