患者赵某，女，62岁，2021年12月21日初诊。主诉：双膝关节冷痛30年，再发并加重1月。患者30年前因产后受寒，出现双膝关节冷痛，每逢冬春季节或阴雨天加重，得温则减。1月前因天气骤冷，疼痛加剧，自觉双膝如浸冰水，屈伸不利，夜间痛醒，需热水袋外敷方可缓解。伴形寒肢冷，腰膝酸软，小便清长。舌质淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉迟。查体：双膝触诊皮温低，无红肿，关节活动受限。实验室检查：血沉32mm/h，类风湿因子阴性，抗CCP抗体阴性，双膝X线片示轻度骨质增生。

中医诊断：寒痹（寒湿凝滞证）

西医诊断：双膝骨关节炎（寒湿型）

治法：温经散寒，祛湿通络

处方：乌头汤合麻黄附子细辛汤化裁

制川乌10g（先煎2小时），制草乌10g（先煎2小时），麻黄6g，白芍15g，黄芪30g，制附子15g（先煎），细辛3g，桂枝10g，独活15g，桑寄生30g，杜仲15g，牛膝15g，炙甘草6g。7剂，每日1剂，水煎分2次温服。

二诊（12月30日）：服药后关节冷痛明显减轻，夜间已能安睡，仍感腰膝酸软。舌淡苔白脉沉。守方去麻黄，附子减至10g，川草乌减至各6g，加补骨脂15g，巴戟天15g。续服14剂。

三诊（次年1月20日）：疼痛基本消失，双膝转温，活动自如，精神好转。舌淡红苔薄白脉沉细。改投独活寄生汤合右归丸调理2月，随访一年，冬春季节虽有小发，但较前明显减轻。

案语：

寒痹之治，温通与温补。《素问·痹论》云：“寒气胜者为痛痹。”盖寒为阴邪，其性凝滞，主收引，侵入经络，则气血不通，不通则痛。本案患者产后气血大亏，复感寒邪，深入筋骨，缠绵五载，非一般辛温之品所能祛除。李中梓在《医宗必读·痹》中明确提出：“治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，所谓热则流通，寒则凝塞，通则不痛，痛则不通也。”此论点明寒痹之治，重在散寒，然必佐以补火之品，以助阳气运行。方中乌头、附子大辛大热，为散寒之主将；麻黄、细辛辛温走窜，开腠理而通经络；黄芪、白芍益气和营，防温燥伤血。此即乌头汤合麻黄附子细辛汤之意。张介宾《景岳全书·风痹》则从另一角度立论：“风痹之证，大抵因虚者多，因寒者少。惟是血虚受风，则筋急而挛；气虚受寒，则筋缓而痿。治此者，只宜培养气血，使气血流通，则风寒自无容留之地。”张氏强调“治痹当重补虚”，尤重肾阳。故方中佐桑寄生、杜仲、牛膝，既补肾强腰，又引药下行。二诊疼痛缓解，即减发散之品，加补骨脂、巴戟天，正合张氏“培补肝肾，则筋骨自健”之旨。叶天士《临证指南医案·痹》将前贤理论与临床结合，提出：“寒湿痹痛，治以辛温，佐以通阳。若病久肝肾亏虚，非温补不可。”叶氏用药，既取乌头、附子之辛热以逐寒，又常用当归、枸杞、苁蓉等温柔之品以养肝肾。本案三诊转用独活寄生汤合右归丸，即仿叶氏“久痹从肝肾论治”之法。余临证三十载，治寒痹有三点体会：一者，乌头、附子必当久煎，以减其毒；二者，寒痹虽宜温通，然不可过用燥烈，以免耗伤阴血；三者，初病在经，久病入络，初期可专事温散，日久必兼温补。正如《医宗金鉴》所云：“痹证之治，当分新久。新者宜散，久者宜补。散者，散其邪也；补者，补其虚也。”