患者黄某，男，40岁，2020年5月20日初诊。主诉：双膝、踝关节红肿热痛半个月，伴发热3天。患者职业为厨师，平素嗜食肥甘厚味。半个月前因不慎受风后出现双膝关节红肿热痛，屈伸不利，继而双踝关节红肿灼热，夜间加重。3天前伴体温升高，体温波动在37.5-38.0℃之间，口干喜冷饮，小便短赤，大便干结。舌质红，苔黄腻，脉滑数。查体：双膝及双踝关节红肿，皮色光亮，屈伸受限。实验室检查：血沉60mm/h，C反应蛋白35mg/L，抗链球菌溶血素"O"（ASO）阳性，类风湿因子阴性。

中医诊断：热痹（湿热痹阻证）

西医诊断：风湿性关节炎

治法：清热利湿，宣痹通络

处方：白虎加桂枝汤合四妙散加减

生石膏30g（先煎），知母10g，桂枝5g，苍术15g，黄柏10g，川牛膝15g，薏苡仁30g，忍冬藤30g，秦艽15g，威灵仙15g，赤芍15g，牡丹皮10g，甘草6g。x7剂，每日1剂，水煎分2次服。

二诊（5月30日）：服药后关节红肿明显消退，疼痛减轻，发热已退，大便通畅，舌红苔薄黄脉滑。守方去生石膏，加防己12g，蚕砂15g（包煎），续服7剂。

三诊（6月10日）：关节红肿已基本消失，微有酸胀感，活动自如，舌淡红苔薄白脉缓。改四妙丸调理半月，诸症悉平。复查血沉15mm/h，C反应蛋白5mg/L，ASO阴性。嘱忌辛辣肥甘，避免风寒，随访半年未复发。

案语：

热痹之辨，当分湿热孰重。热痹一证，最早可溯及《素问·痹论》“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”。张仲景《金匮要略》之白虎加桂枝汤，其治“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕”，实开清热通络治疗热痹之先河。本案患者素嗜肥甘，湿热内蕴，外邪乘袭，与内湿相合，郁而化热，壅滞经络。叶天士在《温热论》中言：“热病救阴犹易，通阳最难……通阳不在温，而在利小便。”此论虽为温病而设，然于热痹之湿热交结证，尤具指导意义。方中用白虎汤清阳明经热，桂枝辛散通络，四妙散清利下焦湿热，正合叶氏“湿热治肺，寒湿治脾”之旨。尤妙在忍冬藤、秦艽、威灵仙三味，既能清热通络，又不伤正气。清代医家吴鞠通在《温病条辨》中创宣痹汤，治湿热痹证，提出“宣痹以行经络”之法，故热痹之治，当辨湿热之孰重：若热重于湿，则以白虎汤类为主，佐以利湿；若湿重于热，则以三仁汤、宣痹汤为主，佐以清热。本案初诊热象明显，故以石膏为主；二诊热退湿留，故加防己、蚕砂渗湿化浊。此即“谨守病机，各司其属”之谓也。尤需注意者，热痹虽以热为标，然其本常兼湿邪。湿性黏滞，与热相合，如油入面，难解难分。若但清热而不祛湿，则热退复起；但祛湿而不清热，则湿热胶着。必当清热与利湿并行，审其轻重，分而治之，方能奏效。

正如张介宾《景岳全书》所言：“治痹之法，只宜峻补真阴，使气血流行，则寒邪随去。若过用风燥之药，则反伤阴气，其病愈甚。”此论虽主寒痹，然于热痹之护阴，亦有深意焉。