许某某，女 ，55岁就诊日期：2025年11月18日

主诉： 反复头晕3月余，加重3天。

现病史： 患者近3月来无明显诱因反复出现头晕目眩，自觉头重如裹，视物旋转感，时作时止，尤以体位变动或劳累后为甚。3天前因情绪波动后症状加重，伴恶心欲呕，耳鸣如蝉，口苦咽干，心烦易怒，睡眠不安，大便偏干，小便黄。

刻下症：头晕目眩，自觉头重如裹，伴恶心欲呕，耳鸣如蝉，口苦咽干，心烦易怒，睡眠不安，大便偏干，小便黄。

舌脉：舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。

既往史： 平素性情急躁，否认高血压等慢性病史。

体格检查： 血压130/85mmHg，神经系统检查未引出明显阳性体征。

中医诊断： 眩晕

病机：肝风内动，风痰夹热上扰

治法： 平肝熄风，清热化痰，健脾和胃

处方： 僵蚕10g，蝉蜕10g，片姜黄10g，天麻10g，半夏10g，白术10g，茯苓12g，晚蚕沙6g，寒水石10g，陈皮6g，甘草6g，枳实10g，焦栀子6g，黄芩6g，双钩藤15g（后下），石决明15g（先煎）×7剂，水煎服，日一剂，分两次温服。

医嘱：

1.忌食肥甘厚腻、辛辣刺激之品，保持情绪舒畅。

2.避免突然起卧及剧烈体位变动。

二诊：2025年11月25日，患者服药7剂后，眩晕发作频率及程度明显减轻，恶心欲呕感消失，头重感减轻，睡眠改善。仍感时有耳鸣，口微苦，大便通畅，小便色淡黄。舌质稍红，苔薄黄腻，脉弦滑。

治法： 继予平肝熄风，兼清余热，化痰健脾。

处方： 守前方，去晚蚕沙、寒水石，加菊花10g清利头目，泽泻10g利湿泄浊。继服7剂。

三诊：2025年12月2日，患者诸症基本缓解，眩晕未再发作，耳鸣、口苦消失，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白微腻，脉弦缓。

治法： 巩固疗效，健脾化痰，柔肝熄风，以善其后。

处方：天麻10g，白术10g，茯苓12g，陈皮6g，半夏6g，双钩藤10g（后下），白芍10g，菊花10g，甘草6g，焦三仙各10g，×7剂，水煎服，日一剂，分两次温服。

医嘱： 注意调畅情志，规律作息，适度锻炼以固疗效。

按语：本案患者年过半百，平素性情急躁，肝气易郁化火，灼津成痰，加之饮食不节或劳倦伤脾，脾失健运，痰湿内生。肝风夹痰热上扰清窍，发为眩晕。初诊以升降散（僵蚕、蝉蜕、姜黄）合半夏白术天麻汤为主方化裁，加钩藤、石决明增强平肝潜阳之力，栀子、黄芩、寒水石清泄肝胃郁热，晚蚕沙祛风除湿，枳实行气化痰，共奏平肝熄风、清热化痰之功。二诊时肝风渐平，痰热地清，中焦运转，主症大减，但余热未清，风痰未净，故去晚蚕沙、寒水石之重镇，加菊花、泽泻以清利余邪。三诊时风熄热清，痰化脾运，脏腑气机渐趋调和，以健脾化痰、柔肝熄风之剂善后，巩固疗效，防其复发。全案紧扣“风、痰、热”核心病机，随证加减，层次分明，故获良效。