初诊时间：2025年05月10日

主诉：双膝关节疼痛、活动不利3年，加重1个月。

病史：患者3年前无明显诱因出现双膝关节隐痛，遇寒、遇劳后加重，休息后可缓解，未予重视。1年前症状逐渐加重，伴膝关节屈伸不利，上下楼梯时疼痛明显，当地医院诊断为“膝关节骨性关节炎”，予口服止痛药（具体不详）及外用膏药治疗，症状时好时坏。1个月前因受凉后，双膝关节疼痛剧烈，呈刺痛感，夜间尤甚，影响睡眠，屈伸活动受限，行走需扶杖，伴腰膝酸软，畏寒肢冷，神疲乏力，遂来就诊。刻下症见：双膝关节肿胀、压痛（+），屈伸不利，活动时可闻及摩擦音，腰膝酸软，畏寒肢冷，神疲乏力，面色晦暗，纳食尚可，夜寐欠安，大便溏薄、每日1-2次，小便清长，舌淡暗、边有齿痕，苔白腻，脉沉细涩。

既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

查体：双膝关节轻度肿胀，局部皮温不高，双膝内侧压痛阳性，浮髌试验（-），膝关节屈伸范围：左膝0°-110°，右膝0°-105°，双下肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：双膝关节X线片示“双膝关节退行性改变，关节间隙变窄，软骨下骨硬化，骨赘形成”；血沉18mm/h，C反应蛋白6mg/L，类风湿因子（-），抗O（-）。

西医诊断：双膝关节骨性关节炎。

西医治疗：嘱注意关节保暖，避免负重及过度屈伸活动，减少上下楼梯、爬山等运动；口服塞来昔布胶囊（200mg，每日1次）止痛；外用双氯芬酸二乙胺乳胶剂涂抹患处。

中医诊断：痹证肝肾亏虚、寒湿瘀阻证

辨证：患者年过半百，肝肾亏虚，肝主筋、肾主骨，肝肾不足则筋骨失养，故见膝关节疼痛、屈伸不利、腰膝酸软；正气亏虚，卫外不固，寒湿之邪乘虚侵入，阻滞经络，气血运行不畅，瘀血内停，故疼痛加剧、呈刺痛感，遇寒加重；寒湿内盛，脾阳受困，则畏寒肢冷、大便溏薄、舌淡暗边有齿痕、苔白腻；脉沉细涩为肝肾亏虚、寒湿瘀阻之象。

治法：滋补肝肾、散寒除湿、活血通络。

处方：熟地黄20g，制何首乌15g，杜仲15g，桑寄生15g，牛膝12g，当归15g，川芎10g，赤芍15g，独活12g，羌活10g，制川乌6g（先煎1小时），桂枝10g，薏苡仁30g，炒白术15g，茯苓15g，炙甘草6g，威灵仙15g，鸡血藤20g。14剂，每日1剂，水煎400ml，早晚分温服。

医嘱：避风寒、防潮湿，注意双膝关节保暖，避免劳累及剧烈运动；可适当进行膝关节功能锻炼（如直腿抬高、股四头肌收缩训练），避免负重训练；忌食生冷、油腻食物，可适当食用羊肉、生姜等温性食物。

二诊：2025年06月02日

患者服药14剂后，双膝关节疼痛明显减轻，夜间可安睡，屈伸活动较前灵活，上下楼梯时疼痛缓解，无需扶杖行走，腰膝酸软、畏寒肢冷症状改善，大便转为质软成形、每日1次。舌淡暗，苔薄白腻，脉沉细。

西医治疗：停服塞来昔布胶囊，继续外用药物及生活方式干预。

中医治法：守原法，减温燥之品，加强健脾祛湿之力。

处方：原方去制川乌、羌活，加炒山药20g、扁豆15g、木瓜15g。14剂，煎服法及医嘱同前。

三诊：2025年07月3日

患者双膝关节疼痛基本消失，屈伸活动正常，行走自如，腰膝酸软、畏寒肢冷症状消失，纳寐二便正常。舌淡红，苔薄白，脉沉缓。双膝关节压痛（-），屈伸范围：左膝0°-135°，右膝0°-130°。

西医治疗：停外用药物，继续保持健康生活方式，定期复查。

中医辨证：肝肾充足，寒湿瘀阻已除，正气渐复。

治法：滋补肝肾、健脾益气，巩固疗效。

处方：熟地黄15g，杜仲15g，桑寄生15g，牛膝12g，当归12g，炒白术15g，炒山药20g，茯苓15g，炙甘草6g，鸡血藤15g，枸杞子15g。14剂，煎服法同前。

后续：患者服药后诸症悉除，随访3个月，未复发，膝关节功能恢复正常，可正常生活及轻度运动。

按：本案痹证（膝关节骨性关节炎）以“肝肾亏虚、寒湿瘀阻”为核心病机，属中医“骨痹”范畴。《素问·痹论》言“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，患者年老肝肾亏虚，正气不足，寒湿之邪易侵入经络，气血运行不畅，瘀血内停，致“不通则痛”“不荣则痛”并存。治当标本兼顾，以滋补肝肾、散寒除湿、活血通络为法。

方中熟地黄、制何首乌、杜仲、桑寄生、牛膝滋补肝肾、强筋健骨，为治本之品；当归、川芎、赤芍、鸡血藤活血化瘀、通络止痛；制川乌、桂枝、独活、羌活温经散寒、祛风除湿，通络止痛（制川乌先煎1小时以减毒）；薏苡仁、炒白术、茯苓健脾祛湿，杜绝湿邪内生之源；威灵仙祛风除湿、通络止痛，善治关节屈伸不利。二诊时疼痛缓解，寒湿渐散，故去制川乌、羌活等温燥之品，加山药、扁豆、木瓜健脾祛湿、舒筋活络，防温燥伤阴。三诊诸症悉除，予滋补肝肾、健脾益气之方巩固，使正气充足，邪不可干。全方紧扣病机，随症调整，体现了中医“辨证论治”的精髓，有效改善了患者症状及关节功能。