初诊时间：2025年02月20日

主诉：发现尿泡沫增多20年，腰酸乏力1月。

病史：患者20年前无明显诱因出现尿中泡沫增多，无尿频尿急、尿痛、浮肿等伴随症状，当地医院诊断为“慢性肾炎”，因症状轻微未系统治疗。1月前因活动后加重，就诊当地医院，泌尿系B超提示“左肾92mm×38mm×37mm，右肾93mm×38mm×37mm，双肾慢性肾损害改变”；肾功能示“肌酐405μmol/L，尿酸421μmol/L”；血常规示血红蛋白108g/L；尿常规示尿蛋白2+。刻下症见：腰酸乏力，活动后尤甚，时感头晕，面色少华，口不干，纳食减少，夜寐安，大便稍干、每日1次，小便量可、泡沫仍存，舌淡红、舌下络脉迂曲，苔薄白微腻，脉细弦。

既往史：“高血压病”病史5年，长期口服降压药物（具体不详），血压控制尚可。无药物过敏史。

西医诊断：慢性肾脏病5期、慢性肾炎、肾性贫血；高血压病；高尿酸血症。

西医治疗：嘱优质低蛋白、低盐低嘌呤饮食，规律服用降压药物控制血压，予降尿酸、改善肾性贫血、纠正酸中毒等对症治疗。

中医诊断：肾衰病肾虚湿瘀证

辨证：患者先天禀赋不足，病程迁延20年，肾元久损，腰失荣养故腰酸乏力；肾主骨生髓通脑，肾虚髓海不足则头晕；肾为先天之本，脾为后天之本，肾虚日久累及脾土，脾失健运则纳少、面色少华；脾肾亏虚，水湿运化无权，停滞体内则苔薄白微腻；久病入络，气血运行不畅，瘀血内停则舌下络脉迂曲；脉细弦为肾虚湿瘀之象。

治法：健脾益肾、和络泄浊。

处方：续断15g，槲寄生15g， 狗脊15g， 太子参20g，生黄芪30g，炒白术10g，薏苡仁30g，菟丝子15g，制何首乌15g，赤芍15g，川芎10g，红花10g，土茯苓30g，制大黄10g，炒麦芽20g，14剂，每日1剂，水煎400ml，早晚分温服。

医嘱：注意防寒保暖，避免外感；饮食宜清淡易消化，忌辛辣刺激、油腻及发物；避免使用肾毒性药物；适度休息，避免劳累，勿熬夜。

二诊：2025年03月04日

患者服药14剂后，腰酸乏力较前明显减轻，纳食转佳，大便质软、每日2次，小便泡沫减少，仍时感头晕，无其他不适。舌淡红，苔薄白，脉弦细。复查肾功能示：尿素氮13.5mmol/L，肌酐368μmol/L，尿酸301μmol/L；血红蛋白112g/L。

西医治疗：同前，继续维持原方案。

中医辨证：患者脾肾之气渐复，湿浊渐化，但头晕未除，考虑肾虚日久肝失所养，肝阳偏亢。

治法：健脾益肾、和络泄浊之法，佐以平肝潜阳。

处方：原方去炒麦芽、炒稻芽，加天麻15g、钩藤15g（后下）。14剂，煎服法及医嘱同前。

三诊：2025年05月30日

患者头晕症状明显改善，腰酸乏力基本不显，纳寐正常，大便质软、每日2次，小便泡沫基本消失。舌淡红，苔薄白，脉细缓。复查肾功能示：尿素氮20.7mmol/L，肌酐311μmol/L，尿酸301μmol/L；血红蛋白115g/L；尿常规示尿蛋白±。

西医治疗：同前，定期监测血压、肾功能及血常规。

中医辨证：肾虚湿瘀、脾肾两虚

治法：继守前法，巩固疗效。

处方：二诊方续服14剂，煎服法同前。

后续：患者门诊定期随诊，每1-2个月调整处方一次，坚持健脾益肾、和络泄浊为主法，病情稳定，肾功能指标持续改善，未进入透析治疗，随访1年，肌酐维持在400-500μmol/L之间，生活质量良好。

按：本案患者慢性肾炎迁延20年，终致肾衰病（慢性肾脏病5期），核心病机为肾虚湿瘀、脾肾两虚。肾为先天之本，脾为后天之本，二者互资互用，肾虚日久必累及脾，脾失健运则水湿内生，久病入络则瘀血内阻，形成“虚、湿、瘀”三者交织之证。《素问·经脉别论》言“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，明确脾在水液代谢中的关键作用，患者苔薄白微腻，正是水湿内停之征；《金匮要略》“血不利则为水”，舌下络脉迂曲则为瘀血之明证，故治以健脾益肾、和络泄浊为核心。

方中续断、槲寄生、菟丝子、制何首乌益肾填精，强腰固本；太子参、生黄芪、炒白术、健脾益气，运化水湿；薏苡仁、土茯苓清热利湿、化浊解毒；赤芍、丹参、川芎、红花活血化瘀、疏通络脉；制大黄通腑泄浊，使湿瘀之邪从下而出；初诊加炒麦芽助运和胃，改善纳差。二诊时纳食转佳，而头晕未除，乃肝阳偏亢之象，故去麦芽，加天麻、钩藤平肝潜阳，标本兼顾。三诊诸症改善，肾功能显著好转，守方巩固，终获良效，延缓了透析进程，体现了中医“治病求本、标本兼顾”的诊疗思路。