患者姓名：廖某某 性别：女 年龄：31岁 就诊日期：2025年1月27日

主诉：痛经1年余。

现病史：患者平素月经规律，周期28-35天，经期7天，量中，色红，有血块，近1年余痛经明显，痛经VAS评分5-7分。经前1周情绪波动明显。2020年因双侧卵巢成熟性囊性畸胎瘤行囊肿剔除术，术中发现子宫腺肌症（子宫如孕6周大，后壁增厚）。末次月经（Lmp）2025.1.6：8天净，量增多，血块减少，痛经。前2次月经（2024.12.05、2024.11.1）：经期延长至8-9天，后期褐色分泌物，血块多，痛经程度波动。

刻下症：经后1-2天褐色分泌物，现乳房胀痛，痤疮加重，脱发，眠差易醒，醒后难以入睡，纳可，二便调，大便1次／日。

既往史：卵巢双侧畸胎瘤术后4年（术中提示子宫腺肌症），甲状腺结节，乳腺结节。

婚育史：未婚，有性生活史。

四诊：

望：舌体大，质淡暗，苔薄白

切：脉弦

辅助检查：2023.09.23 AMH 3.29 ng/ml性激素6项：FSH 9.17miu/ml LH 4.53 miu/ml E2 210pmol/L。2024.10.12甲功6项：无异常。2024.05.09 体检超声：右侧卵巢多囊样改变。

中医诊断：痛经（肝郁肾虚证）

西医诊断：1.痛经 2.子宫腺肌症

治法：疏肝解郁、补肾活血、健脾安神

方药：柴胡疏肝散合桂枝茯苓丸加减

北柴胡10 g，郁金10 g，白芍15 g，鹿角霜（先煎）15g，砂仁（后下）6 g，丹参15 g，醋鳖甲（先煎）15g，黄芪20 g，酒女贞子10 g，麸炒白术15 g，芡实10 g，夏枯草10g，桂枝6 g，炒白扁豆15 g，炒酸枣仁12 g，制远志10g，贯叶金丝桃10g， ×7剂，水煎服日一剂，分2次温服。

二诊（2025.02.06）：lmp：2024.02.05，今晨下腹疼痛明显，胀气较前减轻，痤疮加重，脱发、睡眠有改善，大便稍干。舌体大，质淡暗，苔薄白，脉弦。调整中药加强活血化瘀、通经止痛，拟方如下：丹参15g，醋鳖甲（先煎）15g，醋莪术10g，桂枝 6g，益母草 15g，北柴胡 10 g，郁金 10g，夏枯草 10g，蒲黄（包煎）10g，牛膝 10g，麸炒枳壳 10g，醋延胡索 10g，乌药 10g，×6剂，水煎服日一剂，分2次温服。嘱其忌生冷食物，避风寒，勿过劳。

三诊，2025.2.14，痛经显著缓解，月经量增，色转红，睡眠仍浅。方守第一次方去芡实、白扁豆、贯叶金丝桃，加炒王不留行、黄芩，拟方如下：北柴胡10g，郁金 10g，白芍 15g，鹿角霜（先煎）15g，砂仁（后下）6g，丹参 15g，醋鳖甲（先煎）15g，黄芪 20g，酒女贞子 10g，麸炒白术 15g，夏枯草 10g，桂枝 6g，炒酸枣仁 12g，制远志 10g，炒王不留行 10g，黄芩 6g，×7剂，水煎服日一剂，分2次温服。

按语：该案患者经前情绪波动明显，乳房胀痛，脉弦，提示长期肝气郁结，气机不畅。曾行双侧卵巢畸胎瘤剔除术，术中见子宫腺肌症，提示冲任受损，瘀血内停。舌体大、苔薄白，经后褐色分泌物，属脾虚湿浊下注；痤疮加重为肝郁化热挟湿上泛。患者肝郁肾虚为本，气滞血瘀为标，加之术后冲任受损，脾虚湿蕴。故治疗以疏肝解郁为主，补肾活血为辅，佐以健脾化湿、安神定志。柴胡、郁金疏肝理气，夏枯草清肝散结，贯穿始终以调畅气机。鹿角霜温补肾阳，醋鳖甲软坚散结，丹参、益母草活血调经，针对腺肌症瘀血内阻。白术、黄芪、炒白扁豆健脾益气，砂仁醒脾化湿，改善舌体胖大及分泌物。炒枣仁、远志养心安神，贯叶金丝桃疏肝解郁，改善睡眠及情绪。经前期加强疏肝（柴胡、郁金、贯叶金丝桃），健脾固冲（白术、黄芪、芡实）；经期加重活血化瘀（莪术、蒲黄、牛膝），行气止痛（延胡索、乌药）；经后期侧重补肾填精（女贞子、鹿角霜），清郁热（黄芩、郁金）。本案以“疏肝-活血-补肾”为轴心，结合月经周期调整用药，同时融合现代医学对子宫腺肌症的认识（瘀血病理），中西互参，标本兼顾，既缓解痛经，又改善体质。