陈某，男，63岁

初诊时间：2019年09月20日，立冬

主诉：发现尿泡沫增多20年，腰酸乏力间作5年。

病史：20年前无明显诱因出现尿中泡沫增多，无其它明显伴随症状，当地医院诊断为“慢性肾炎”，未坚持治疗，2014年5月自觉腰酸乏力，于当地医院检查发现肾功能不全，未坚持治疗，2019年11月13日因腰酸乏力再发于当地医院查泌尿系B超提示“左肾92 mm×38 mm×37 mm，右肾93 mm×38 mm×37 mm，双肾慢性肾损害改变”，肾功能示“尿素氮28.7 mmol/L，肌酐786 μmol/L，尿酸521 μmol/L”，其他检查“血红蛋白108 g/L，尿蛋白2+”。刻下：腰酸乏力，时感头晕，面色少华，口不干，纳少，夜寐安，大便稍干、每日1次，小便尚可，舌淡红、舌下络脉迂曲，苔薄白微腻，脉细弦。

既往史：“高血压病”病史5年。

西医诊断：慢性肾脏病5期-慢性肾炎-肾性贫血，高血压病，高尿酸血症。西医治疗：嘱优质低蛋白、低盐低嘌呤饮食，以控制血压、降尿酸、改善贫血、纠酸治疗。

中医诊断：肾衰病肾虚湿瘀证

治法：健脾益肾、和络泄浊。

处方：续断15 g，槲寄生15 g，烫狗脊15 g，太子参20 g，生黄芪30 g，炒白术10 g，制苍术10 g，薏苡仁30 g，菟丝子15 g，制何首乌15 g，赤芍15 g，紫丹参20 g，川芎10 g，红花10 g，土茯苓30 g，积雪草30 g，六月雪30 g，制大黄10 g，炒麦芽2 g，炒稻芽20 g。14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。嘱防寒保暖，忌辛辣刺激及发物，避免肾毒性药物。

二诊：2019年09月4日：时感头晕，腰酸乏力减轻，纳食转佳，大便质软、每日2次，舌淡红，苔薄白，脉弦细。复查肾功能示：尿素氮22.7 mmol/L，肌酐769 μmol/L，尿酸501 μmol/L。西药同前。中医守方去炒麦芽、炒稻芽，加天麻15 g、钩藤（后下）15 g，继服14剂。

三诊：2019年09月18日：头晕改善，腰酸乏力不显，纳寐可，大便质软、每日2次，舌脉同前。复查肾功能示：尿素氮20.7 mmol/L，肌酐469 μmol/L，尿酸401 μmol/L。西药同前。中医守继服14剂，后门诊定期随诊。

按：本案患者因先天禀赋不足，讳疾忌医而致肾元受损，罹患肾衰病，腰为肾之府，肾元不足，腰失荣养而腰酸乏力；肾主骨生髓通于脑，肾虚则脑髓失养而见头晕之症；肾为先天之本，内藏精气，以生其形；脾为后天之本，为气血生化之源，以养其形，先天生后天，后天养先天，二者生理上互资互助，病理上相互影响，肾病可及脾，脾病可及肾，脾病故见乏力、纳差、面色少华之征。

脾肾俱伤必然导致水湿内停，《素问·经脉别论》指出“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”说明了肺、脾、肾三脏在人体水液代谢中的重要作用，舌诊是判断患者有无水湿停滞的重要诊法之一，舌淡红苔薄白微腻为水湿停滞的重要依据。

慢性肾脏病缠绵不解，脏腑虚损，气血郁滞成瘀，日久入络；《金匮要略·水气病脉证并治》有“血不利则为水”，《素问·调经论篇》“孙络水溢，则经有留血”，因此瘀血是慢性肾脏病的重要病机之一，临床上可从患者的皮肤、舌质、舌下络脉进行判断，必要时可结合现代医学凝血相关理化指标进行判断，此患者舌下络脉迂曲已提示患者有明显的血瘀之症。治当益肾健脾、和络泄浊。方中续断、槲寄生、烫狗脊、菟丝子、制何首乌、太子参、黄芪、炒白术益肾健脾，加炒麦芽、炒稻芽健脾助运以恢复胃纳，赤芍、丹参、川芎、红花和络祛瘀，制苍术、薏苡仁、土茯苓、积雪草、六月雪、制大黄化湿泄浊。二诊时，患者腰酸乏力改善，胃纳转佳，但头晕仍在，乃肝阳偏亢，故继续益肾健脾、和络泄浊，佐以平肝，遂守方去炒麦芽、炒稻芽，加夏枯草、明天麻、钩藤以清热平肝。三诊时，患者诸症改善，复查肾功能明显好转，故守方续服善后。本案患者肾功能得到明显改善，延缓了进入终末期透析时间。