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治疗糖尿病肾病方案

时间:2016年03月24日 09:46:13  来源:  作者:
1、糖尿病肾病病名探源
糖尿病肾病(DN)是现代医学病名,祖国医学虽无此称谓,但历代医家所论述的消渴病兼证水肿、胀满、尿浊、虚劳、关格等均是其相关病证。关于消渴病早在《黄帝内经》中就有论述,经后世医家的不断补充而逐渐丰富。张仲景承《黄帝内经》之旨,在《金匮要略》中立有专篇论述消渴病,并提出具体治疗方药白虎加人参汤、文蛤散、肾气丸,此三方对后人治疗消渴病影响深远。隋代巢元方《诸病源侯论》将消渴归纳为消渴侯、渴病侯、渴后虚亡侯等8种征候类型,尤其进一步认识了消渴的并发症,《诸病源侯论.消渴侯》云:“其久病变成痈疽,或成水疾。”其水疾与糖尿病肾病颇相似。唐.《外台秘要》引《古今录验》云:“渴而饮水不能多,但腿肿,脚先瘦小,阴萎弱,数小便者,此为肾消病也。”这里描述的肾消症状很类似于糖尿病肾病晚期表现。宋《圣济总录》云:“此病久不愈,能为水肿痈疽之病。”《仁斋直指方》云:“消渴一甚而水气浸渍,溢于肌肤,则胀为肿满。”经指出消渴病日久可并发水肿、胀满。宋代王怀隐所著《太平圣惠方.三痟论》明确了“三痟”的名称,首次出现“痟肾”之名,“三则饮水,随饮便下,小便味甘而白浊,腰腿消瘦者,痟肾也”。到金元时期,刘河间《三消论》亦云:“若渴而饮水不绝,腿消瘦,而小便有脂液者,饮一溲二,其小溲如膏油,即隔消消中之传变。”其腿肿、小便淋浊、有脂液等均可见于糖尿病肾病。明.《证治要诀》云:“三消久而小便不臭,反作甜气,在溺中滚涌,更有浮溺面如猪脂,此精不禁,真元竭也。”这种尿浊如脂多见于糖尿病肾病尿中有大量蛋白尿者。关于本病目前中医尚无统一的命名,现代吕仁和等认为DN相当于中医消渴病中消瘅期之肾消病,中医病名定为“消渴肾病”比较合理,这种命名得到许多学者的认同。
2、消渴肾病源流
早在《黄帝内经》时代便对消渴发病机理作了较为系统的阐述,经后世医家不断补充而逐渐丰富。《黄帝内经》论述本病的发生与过食肥甘、形体肥胖以及情志不遂有关外,特别提出与五脏柔弱,“脾脆”“肾脆”有密切关系。如《灵枢.五变》中所说:“五脏皆柔弱者,善病消瘅”。《灵枢.本藏》篇云:“肾脆则善病消瘅易伤”。“肾脆则善病消瘅易伤”,强调了五脏虚羸、脾肾不足在发病中的重要性。张仲景认为人体正气虚弱,肾虚胃热是导致本病的主要病机。如《金匮要略.消渴篇》中所述“寸口脉浮而迟,浮即为虚,迟即为劳,虚则卫气不足,劳则荣气竭”。说明了虚劳、荣卫气血俱虚是产生本病的内在因素;《金匮要略》“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之”,说明肾虚阳气衰微,既不能蒸腾津液以上润,又不能化气摄水是消渴之根源,肾气丸温肾以化气,故而能愈消止渴,成为温阳治消之代表方。“趺阳脉浮而数,浮既为气,数即消谷而大坚,气盛则溲数,溲数则坚,坚数相搏,即为消渴。”说明了胃中燥火亢盛亦是本病发病的病理基础。隋唐时期强调“燥热”和“肾虚”在消渴病理机制中的重要地位。隋.《诸病源侯论》消渴诸论中指出:“由少服五石诸丸散,积经年岁……使人下焦虚热”而致消渴,认为燥热伤肾,虚热上炎是消渴的病理机制。又云:“若脏腑因虚实而生热者,热气在内,则津液竭少,故渴也”。强调热又可分为实热和虚热,实热多由饮食不节,多食肥甘厚腻之品,久而酝酿化热;或由服石不当,及至年老时下焦亏虚而热独盛所致;“虚热”又多由房劳过度,或服石伤肾,肾阴亏虚,终成虚热耗津之热。唐.孙思邈《备急千金药方》立清热泻火、生津止渴之大法,创玉泉丸、黄连丸,建立了清热滋阴治疗消渴的基本法则。唐.《外台秘要》云:“消渴者,原其发病,此责肾虚所致……腰肾既虚冷则不能蒸于上,谷气则尽下为小便也。”指出消渴病病机在于腰肾虚冷。时至宋代,“三消”理论逐渐形成。金元时期的刘河间、张子和等发展了三消理论,刘河间《三消论》曰:“五脏六腑四肢百骸,皆察受于脾胃,行其津液,以濡润养之。然消渴之病,本湿寒之阴气极衰,燥热之阳气太盛故也。……若渴而饮水不绝,腿消瘦而小便有脂液者,名曰肾消。……此又不知消渴小便多者,盖燥热太甚,而三焦肠胃之腠理怫郁结滞,致密壅塞,而水液不能渗泄于外,以养百骸。故肠胃之外燥热太甚,虽多饮水入肠胃之内,终不能浸润于外,故渴而不止而小便多。”刘氏认为糖尿病之病机在于燥热伤中,消烁津液,伤及肾脏所致。张子和不仅完整保存了刘河间的《三消论》,而且提出“三消当从火断”的学术思想,明确提出了并发症,关注消渴发病与体质的关系,强调消渴的康复须经药物治疗、食疗护理、养生保健等多方面结合。元.朱丹溪《丹溪心法.消渴》说:“人惟淫欲态情,酒面无节,酷嗜炙煿早盘,咸酸……甘肥腥膻之属,……于是炎火上薰,腑脏生热,燥炽盛,津液干焦,渴饮水浆而不能自禁。其热气上腾,心虚受之,心火散漫,不能收敛胸中烦燥,舌赤唇红,此渴引饮常多,小便数少,病属上焦,谓之消渴。热蓄于中,脾虚受之,伏阳蒸胃,消谷善饥,饮食倍常,不生肌肉,此渴亦不甚烦,但欲饮冷小便数而甜,病属中焦,谓之消中。热伏于下,肾虚受之,骨节痠疼,精走髓空,饮水自救,此渴水饮不多,随即溺下,小便多而浊,病属下焦,谓之消肾。”朱氏以滋阴立论,对糖尿病病机认识重在饮食不节,积热伤中,热伏于下,导致肾阴不足,消渴乃成。明清时期医家对消渴的认识和治疗,既吸取前人的精华亦有所创新。明.张景岳对阳虚火亏致消有独到认识,创用温补肾阳治消之法,为后世开创益气温阳法治疗消渴之先法;唐容川《血证论.发渴论述》:“瘀血发渴者,以津液之生,其根出于肾水,水与血交会转运,皆在胞中,胞中有瘀血,则气为血阻,不得上升,水津因不能随气上布。但去下焦之瘀,则水津上布而渴自止。”开近代活血化瘀治消渴病之先河。程钟龄《医学心悟.三消》篇说:“治上消者宜润其肺,兼清其胃”;“治中消者,宜清其胃,兼滋其肾”;“治下消者,宜滋其肾,兼补其肺”。黄坤载认为消渴之病责之于肝,成为本病从肝论治的理论依据;费伯雄对消渴的治疗补充发展了化痰利湿之法,《医醇腾义.三消》曰:“上消者……当于大队清润中,佐以渗湿化痰之品。盖火盛则痰燥,其消烁之力,皆痰为之助虐也,逢原饮主之;中消者……痰入胃中与火相乘,为力更猛,食入即腐,易于消烁,……宜清阳明之热,润燥化痰,祛烦养胃汤主之。”
3、黄宝英主任医师对早期糖尿病肾病病因病机的认识
    糖尿病肾病属于祖国医学“消渴肾病”的范畴。综观前贤的有关论述,在深入学习领悟的基础上,结合临床实践,黄宝英主任医师认为糖尿病肾病的病因如下:①、禀赋不足 1型糖尿病患者易患糖尿病肾病多与此有关,正如《灵枢.五变篇》云:“五脏皆柔弱者,善病消瘅。”其中尤以阴虚体质最易罹患。②、情志失调,郁火伤阴思虑伤脾,郁怒伤肝,气机郁结,郁旧化火,上灼胃津,下耗肾液;肝之疏泄太过,又可使肾的封藏失职,致人体精微物质随尿下泄。③、饮食不节 《素问.奇病论》云:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”,饮食不控使血糖控制不良,从而加速糖尿病肾病病程。④、劳欲过度宋.陈无择《三因极—病证方论》云: “消肾属肾,盛状之时,不自谨惜,快情纵欲,极意房中,年长肾衰……唇口干焦,精溢自泄,不饮而利。”房室不节耗伤肾精是糖尿病肾病的重要病因,也是该病的加重因素。、久病消渴糖尿病肾病多于糖尿病多年控制不良后发生,正如文献所云:“五脏之伤,穷必及肾”,“久必及肾”。
关于糖尿病肾病的病机,黄宝英主任医师认为本病与脾、肾两脏密切相关。脾为后天之本、气血生化之源,具有把水谷化为精微,将精微物质吸收转输至全身的生理功能。脾的运化功能包括运化水谷和运化水液两个方面。运化水谷即是对水谷的消化及精微物质的吸收和输布作用。脾的运化水液功能是指脾具有吸收、输布水液,防止水液在体内停滞的作用。若脾失健运,升清失职,精微物质和水液不能布散全身,饮食虽多,但不能为人体利用,可导致机体精气津液的匮乏,变生消渴。饮食不节、劳倦过度、情志失调等因素影响了后天之本运化水谷精微的功能,致使精气不升,生化乏源,即使血糖过高也不能输布于脏腑,营养四肢,则可表现为少气懒言、倦怠劳累、喜卧自汗、虚胖无力或日渐消瘦,舌质胖大或有齿痕等症状。脾失健运则水液不能布散全身各脏腑,致机体乏津,化生燥热,需饮水以自救,故常可见到糖尿病病人出现口干、口渴、多饮等表现。诚如《医学衷中参西录》中所云:“脾气不能散精达肺则津液少,不能通调水道则小便无节,是以渴而多饮多溲也”,并进一步指出:“消渴一证,古有上中下之分,谓皆起于中焦而及于上下。”糖尿病肾病的一个主要表现就是尿中蛋白排出的增多,从中医观点来看,蛋白属于精微物质的范畴,脾病其气不升,反而下降,水谷精微不能上输心肺,布达全身,必然随下陷之气直趋于下,注于小肠,清浊不分渗入膀胱,从小便而出,故小便频数量多;水谷精微未经肺的宣发即随下陷之气而出,故可见到尿中微量白蛋白排出的增加。肾为先天之本,藏精、主水、主纳气。肾为水火之宅,内寓元阴元阳,二者相反相成,相互为用,相互制约,维持机体阴阳平衡。肾阴为一身阴液之根本,通过三焦到达全身,促进津液的分泌和血液的生成,津与血有滋润和濡养的作用。《石室秘录》中云:“消渴之证,虽分上、中、下,而以肾虚致渴,则无不同也”。先天禀赋不足,易罹患消渴。如《灵枢.五变》所云“五脏皆柔弱者,善病消瘅。”现代研究已证实糖尿病及其肾脏并发症的发生与患者遗传因素和易感因素和易感性密切相关。若劳欲过度,肾精亏损,虚火内生,发为消渴。患病日久,亦必及于肾。肾阴不足,上不能制心火之灼肺,中不能润脾胃之干燥,下则肾火自亢,全身脏腑组织失于濡养,容易化燥生热,进而伤阴伤津,故常见口干口渴,须引水自救,则见多饮。若肾气衰弱,开阖失司、缩泉无能则见夜尿增多。肾藏精,主封藏与摄纳,若肾气亏虚,则见机体中之精微物质不能被机体有效利用而排出体外。脾为后天之本,肾为先天之本,二者关系密切,生理上相互为用,脾之生化功能依靠肾阳鼓舞,而肾之封藏又赖脾之生化阴精以濡养。若消渴病久,累及肾脏,后天不能培补先天阴精,而先天无力推动后天生化气血,则出现脾肾两脏俱虚的证侯。中医认为蛋白属于人体的精微物质,由脾生化,由肾封藏。消渴日久,脾气虚弱,气血津液化源不足而亏损;清阳不升,气血津液不能循行于正常经脉之中,故而致精血津液失于统摄而易流失,水谷精微不得运化,无以上输于肺,布运周身。致使水谷精微与水湿浊邪混杂,从小便而泄;脾病及肾,肾虚则固摄失常、封藏失司,精微不固。所以早期糖尿病肾病见到的尿中微量白蛋白排泄增多是脾肾两脏俱虚的结果。总之,脾肾两虚是早期糖尿病肾病发病的重要的病理基础。瘀血浊邪为本病的病理产物并影响本病的发生发展。瘀血浊邪与本病的发生发展有密切的联系,贯穿于本病的始终。瘀血浊邪既是本病的病理产物,又可作为一种新的致病因素,影响着本病的发生发展。瘀血的产生与脾肾两虚密切相关。血化生于脾,又统摄于脾。若脾气虚馁,不仅使脾乏统摄血运之职,且不能将饮食精微化生为气血,血失脾统则难循经而溢于脉外成瘀。脾气虚弱,无力运血,停而为瘀;血之源泉涸竭,亦使其运行缓滞而凝结成瘀。肾精不足,化生之气虚弱,则激发推动脏腑经脉功能活动的原动力减弱,气血化生不足,气虚则血运无力而不畅,渐成瘀血;肾阴不足,燥热内生,耗灼营血成瘀;命门火衰,阳虚则温煦鼓动无力,血液运行不畅致瘀。久病入络及肾,肾络受损,封藏不固,精微下泄,开阖失司,发为水肿。消渴日久,死血、败血阻于肾之络脉,影响肾脏功能,正所谓“血不利则为水”。浊邪是本病发生发展过程中的重要病理产物。浊者,不清也,古人又谓其害清之邪气,如《温热论》所言:“清窍为之壅塞,浊邪害清也”。糖尿病肾病中浊邪的范围很广,有多方面的含义,但最主要的是以下两点:一是对人体具有毒害作用的物质,包括瘀血、痰浊、水湿之气、不能排出体外的糟粕等;二是本身是对人体有用的物质,如血、津液、精微物质等,由于某种原因不能为机体利用,停滞于体内变生为瘀血、水湿、痰浊等浊邪,反而为害。浊邪的化生和排泄与精气的生成和贮藏同样重要。生命运动的本质特征就是新陈代谢、新的生化而旧的亡去。因此,生精与化浊是机体生命运动两个不可缺少的基本方面。浊物一旦产生,就必须尽快排泄,否则将反生壅塞之气,入瘀血分而酿生具用毒害作用的病理物质,损及脏腑。脏腑因浊毒损伤后,易再生浊毒进一步耗灼气血津液,加重气血津液之生成、输布、代谢的紊乱,形成恶性的循环演变。同时浊毒常与瘀血相兼为恶,阻于络脉而变证丛生。糖尿病患者素嗜肥甘厚味,致脾失健运,水谷无以化精微,谷反为滞而成痰湿之症;消渴病本为阴虚所致,阴虚不能制火,虚火炼液成痰。痰浊壅于肺,肺失宣发,不能输津于口,故口干口渴,痰浊内阻,脾气更虚,部分精微物质既不能上归于肺,又不能停积于脾,而随浊阴之气下流出现尿频味甘,尿糖增高。由于“津血同源”、津停为痰,血滞为瘀。因而痰瘀常为互见。脾主运化,可将水谷化为精微布散全身,还可吸收输布水液至全身。若脾虚气弱,健运失权,无力输布水谷精微各归其所,精微蓄积而为浊;脾虚则运化水液功能失常,导致水湿内停。从现代医学的角度来看,碳水化合物、脂肪、蛋白质是人体生命活动必须依赖的营养物质,但若由于胰岛功能减退等原因,这些营养物质得不到充分利用,停留于体内,变为浊邪,则对人体产生毒性作用。高血糖具有糖毒性、高血脂具有脂毒性、蛋白质则产生蛋白毒性,均可加重糖尿病肾病的发生发展。若久病及肾,肾阳不足,无力蒸腾气化水液,不能扬清而降浊,浊物不能化降而蓄积体内,就会影响整个水液代谢。同时临床中尚可观察到很大一部分早期糖尿病肾病患者表现为大便干燥,这主要是由于气虚则运血无力,阴虚则血行艰涩,血行不畅而瘀阻经脉;气虚无以推动脏腑,阴亏无以濡润肠道,易致腑气不通。腑气不通,则人体代谢产生的糟粕不能排出体外,留滞体内,变生浊邪。浊瘀互结,阻碍气血津液的运行和输布,则导致消渴病口干口渴等症状的加重;瘀浊入络,阻痹血脉,则变证蜂起。阻于经脉,血行不畅,肢端失养,可见肢体麻木疼痛;阻于目络,目睛失于濡养,则可见视物模糊;阻于肾之络脉,致使肾之功能失调,肾失固摄,精气失于濡养,则可见视物模糊;阻于肾之络脉,致使肾之功能失调,肾失固摄,精气失于流畅不能循行于正道,则出现蛋白尿。总之,糖尿病肾病主要病机为本虚标实,虚实夹杂,病及多脏、气血经络;以脾肾气阴两虚为本,瘀血痰湿浊邪为标,二者互为因果,脾肾两虚促进瘀血痰湿浊邪的产生,瘀血痰湿浊邪又加重脾肾两虚,两者互相影响,最终共同促进早期糖尿病肾病的发生发展。因此黄宝英主任将糖尿病肾病的辨证分为气阴两虚夹血瘀型,脾肾气虚、痰浊内蕴型,阴阳两虚,阳虚水泛。主张把益气养阴、活血化瘀贯穿治疗始终。
4、黄宝英主任医师对糖尿病肾病辨证论治
4.1气阴两虚夹血瘀型 主症:咽干口燥,倦怠乏力,视物模糊,肢体麻木疼痛,疼痛夜甚。次症:多食易饥,口渴喜饮,气短懒言,五心烦热,心悸失眠,溲赤便秘。舌脉:舌质暗或见瘀点、瘀斑,少津液,苔薄或花剥,脉细数无力,或细而弦。治宜益气养阴,活血化瘀。方药:糖肾宁方(经验方)。组成:山药30g、太子参15、芡实15g、石斛15g、石莲肉20g、复盆子15g、瓜蒌皮15g、丹参30g。气为血之帅,气行则血行,黄主任以大剂量太子参补气养阴以助行血,气虚重者加黄芪,以加强行气之功;丹参,性微寒,味苦而归心经,善能通行血脉,祛瘀止痛。《本草正义》谓:“丹参,专入血分,其功在于活血行气,内之达脏腑而化瘀滞……外之利关节而通脉络。”故重用丹参为活血要药。黄主任认为糖尿病患者长期处于高糖利尿状态,血液浓缩,血流缓慢,而致血瘀,认为在治疗早期糖尿病肾病的过程中要加强活血化瘀,故在辨证组方中即使患者所表现的血瘀症状不太明显也常配合活血化瘀之药,如:桃仁、红花、川芎、丹参、赤芍、鸡血藤等。
4.2脾肾气虚、痰浊内蕴型 主症:倦怠、神疲、头晕目眩、腰膝酸软。次症:浮肿、泡沫尿、纳呆、口淡、面白、便溏。舌脉:舌体胖或有齿痕,苔白厚腻,脉细滑。治宜补脾益肾,化痰渗湿。方药:黄芪30g、党参20g、白术15g、茯苓30g、薏米仁50g、瓜蒌皮15g、白僵蚕10g、姜半夏10g、菟丝子20g、金樱子15g、山茱萸10g,枸杞15g。黄芪、党参入脾经以益气健脾,白术补气健脾为治疗脾虚不见之要药,黄主任将利水渗湿健脾之茯苓、薏米仁以其相配以增健脾补中之功。纳少腹胀症状较重偏于脾气虚者加砂仁、白豆蔻;腰膝酸软,四肢不温症状较重偏于肾气虚者加巴戟天、淫羊藿、补骨脂。
4.3 阴阳两虚 主症:小便频数,夜尿增多,尿有泡沫,面浮肢肿。次症:腰膝酸软,口舌干燥,神疲肢冷,阳痿早泄,舌暗淡,苔白而干。舌脉:舌暗淡,苔白而干,脉沉细无力。治宜温阳育阴,固肾涩精,渗湿和络。方药:金匮肾气汤加减:炮附子10克、山药30、茯苓30克、山茱萸10克、丝瓜络15克、益智仁15、肉桂3克、熟地黄20克、泽泻30克、丹皮10克、红花6克、丹参15克。
4.4 阳虚水泛 主症:面浮身肿,腰以下为甚,按之凹陷不起。次症:头晕腰酸,心悸气促,尿量减少,肢冷身重,腹胀纳呆,神疲乏力,肠鸣便溏,口淡不渴。舌脉:舌淡胖,苔白,脉沉细。治宜温肾健脾,化气行水,通和络脉。方药:真武汤加减:生黄芪30克、炮附子10克、苍术10克、白术10克、茯苓30克、仙灵脾10克、丝瓜络15克、红参10克、桂枝15、白芍12克、丹参15克、桃仁10克、红花6克。
5、中医与西医并重治疗
    黄主任认为中医与西医之间应毫无门户之分,只有取长补短,中医与西医并重,才能在疾病的诊断和治疗过程中取得更好的效果,在疾病不同阶段采取不同的中西医治疗方法。在治疗早期糖尿病肾病时,黄主任重视控制血糖、血压、调脂和保护肾脏等药物的应用,在西医治疗基础上运用传统中医理论辨证施治,可取得良好效果。
6、病案举例
6.1蔡某,男,56岁,糖尿病病史5年,未规则治疗。以“口渴多饮多尿5年,加重10余天”为主诉入院治疗。现症见:口渴多饮,多尿,神疲乏力,腰酸膝软,肢端麻木。既往:高血压病史7年,最高达176/100mmHg,不规则治疗,血压控制不理想。体检:P78次/分 BP178/80mmHg 口唇暗红,舌质暗,苔少,脉细涩。辅助检查:空腹血糖9.6mmol/L,早餐后2h血糖16.7mmol/L,HbA1c7.8%,TG2.3mmol/L,CHO5.8mmol/L,LDL-C3.34mmol/L,不同日三次尿常规示:蛋白(-),不同日三次尿微量白蛋白均高出正常值分别为37.8ug/L,56.2ug/L,36.3ug/L(化学发光免疫法,参考值0-20ug/L),双肾彩超示:双肾未见异常。诊断:中医消渴肾病(气阴两虚夹血瘀)西医:2型糖尿病 糖尿病肾病Ⅲ期 高胆固醇血症 高血压病2级 极高危。中药给予益气养阴,活血化瘀,方药:山药30g、太子参15、芡实15g、石斛15g、石莲肉20g、复盆子15g、瓜蒌皮15g、丹参30g、黄芪15g、红花5g、水蛭3g、炒杜仲15g、怀牛膝15g。每日一剂,水煎,取400ml分两次温服。西医给予诺和灵30R早餐前16单位、晚餐前8单位皮下注射,阿卡波糖50mg每日三次餐中嚼服,洛丁新20mg每日一次口服,羟苯磺酸钙0.5每日3次口服,依帕司他50mg每日3次口服,来适可40mg每日睡前服用一次。患者出院后血糖控制在空腹4-6mmol/L,三餐后2h血糖6-8mmol/L,血压控制130/80mmHg左右,中药服用3个月后,复查三次尿微量白蛋白均在正常范围,分别为:14.2mmol/L,13.6mmol/L,12.8mmol/L。血脂正常。
6.2黄某,女,57岁,糖尿病病史3年,未规则治疗。以“口渴多饮乏力3年,加重20余天”为主诉入院治疗。现症见:神疲乏力,头晕目眩,腰膝酸软,纳呆口淡,面白,便溏。既往:高血压病史4年,最高达156/106mmHg。体检:P62次/分 BP152/102mmHg 舌体胖边有齿痕,苔白厚腻,脉细滑。辅助检查:空腹血糖10.7mmol/L,早餐后2h血糖22.7mmol/L,HbA1c7.6%,TG2.8mmol/L,CHO6.8mmol/L,LDL-C3.56mmol/L,不同日三次尿常规示:蛋白(-),不同日三次尿微量白蛋白均高出正常值分别为42.7ug/L,39.8ug/L,40.6ug/L(化学发光免疫法,参考值0-20ug/L),双肾彩超示:双肾未见异常。诊断:中医消渴肾病(脾肾气虚、痰浊内蕴)西医:2型糖尿病 糖尿病肾病Ⅲ期混合性高脂血症 高血压病2级 极高危。中药给予补脾益肾,化痰渗湿。方药:黄芪30g、党参20g、白术15g、茯苓30g、薏米仁50g、瓜蒌皮15g、白僵蚕10g、姜半夏10g、菟丝子20g、金樱子15g、山茱萸10g,枸杞15g。每日一剂,水煎,取400ml分两次温服。西医给予诺和灵30R早餐前18单位、晚餐前10单位皮下注射,阿卡波糖50mg每日三次餐中嚼服,洛丁新10mg每日一次口服,羟苯磺酸钙0.5每日3次口服,依帕司他50mg每日3次口服,来适可40mg每日睡前服用一次。患者出院后血糖控制在空腹4-6mmol/L,三餐后2h血糖6-8mmol/L,血压控制130/80mmHg左右,患者服用洛丁新3周后出现干咳,改为厄贝沙坦150mg每日一次口服后,干咳缓解,中药服用3个月后,复查三次尿微量白蛋白均在正常范围,分别为:15.2mmol/L,14.6mmol/L,13.8mmol/L,血脂正常。
 
 

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